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发布日期:2021-02-24

发布机构:深圳市医疗保障局

文号:

名 称:司法部、国家医疗保障局负责人就《医疗保障基金使用监督管理条例》答记者问

司法部、国家医疗保障局负责人就《医疗保障基金使用监督管理条例》答记者问

发布日期:2021-02-24 17:44 来源:

  2021年1月15日,国务院总理李克强签署第735号国务院令,公布《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》),《条例》自2021年5月1日起施行。日前,司法部、国家医疗保障局负责人就《条例》的有关问题回答了记者提问。

  问:请简要介绍一下《条例》的出台背景。

  答:医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,其使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,监管形势较为严峻。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出,制定完善医保基金监管相关法律法规,规范监管权限、程序、处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求,强化医保基金监管法治及规范保障,制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。制定专门行政法规,以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题,是十分必要的。

  问:《条例》的适用范围包括哪些?

  答:《条例》第二条规定“本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。”第四十九条规定“职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理,参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行,医疗保障行政部门应当加强监督。”据此,基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金适用本《条例》;职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本《条例》;居民大病保险资金按照国家有关规定执行。

  问:《条例》对基金使用各相关主体提了哪些要求?

  答:《条例》明确了基金使用相关主体的职责,包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等。一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。二是医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,规范服务协议管理。三是定点医药机构加强内部管理,提供合理、必要的医药服务,保管有关资料、传送数据和报告监管信息。四是参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药,按照规定享受医疗保障待遇。五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。

  问:《条例》在健全监督体制、强化监管措施方面,作了哪些规定?

  答:一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制,畅通社会监督渠道,织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法,制作并定期修订服务协议范本。四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。

  问:对骗保等违法行为的惩处,《条例》作了哪些规定? 

  答:《条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。

  一是对医疗保障经办机构违法的,责令改正、责令退回、罚款、给予处分。二是对定点医药机构一般违法行为,责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对定点医药机构违反管理制度的,责令改正、约谈负责人、罚款;对定点医药机构骗保的,责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格;造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的,对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。三是个人违法的,责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。四是侵占、挪用医疗保障基金的,责令追回、没收违法所得、给予处分。五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,给予处分。

  国务院新闻办公室于2021年2月20日(星期六)上午10时举行国务院政策例行吹风会,请国家医保局副局长施子海、司法部立法三局局长王振江、公安部刑事侦查局政委秦运彪、国家卫生健康委医政医管局监察专员焦雅辉介绍《医疗保障基金使用监督管理条例》有关情况,并答记者问。

  医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”

  【国家医保局副局长 施子海】医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,基金的使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度的健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,欺诈骗保问题持续高发频发,监管形势一直比较严峻。

  2019年,全国医疗保障部门共检查了定点医药机构81.5万家,采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家,占被检查机构的32%。当年追回医保基金115.6亿元。去年,我们会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上,检查了定点医药机构60余万家,连自查加检查,共处理违法违规违约定点医药机构40余万家,也就是说,一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题,去年追回医保基金223.1亿元。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用的监督管理工作,作出了一系列重要决策部署。习近平总书记多次作出重要指示批示,强调勿使医保基金成为新的“唐僧肉”任由骗取,要加强监管,李克强总理强调,要拿出有效的监管措施,王沪宁、韩正、孙春兰等中央领导同志都多次提出了工作要求。

  去年3月发布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出,要制定完善医保基金监管的相关法律法规,规范监管权限、程序和处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出,要强化医保基金监管法治及规范保障,制定《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关的配套办法。国家医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚决贯彻落实党中央、国务院的决策部署,会同司法部等相关部门聚焦医疗保障基金使用环节存在的突出问题,按照科学立法、民主立法、依法立法的要求,在广泛听取有关部门、地方和专家意见,并向社会公开征求意见的基础上,研究起草了《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》。

  2020年12月9日,国务院第117次常务会议审议通过了《条例》,李克强总理今年1月15日签发了条例。这个条例将于今年5月1日起正式施行。条例昨天已经全文公布,共五章50条,主要内容包括:一是落实以人民健康为中心的要求,强化医疗保障服务。二是明确基金使用相关主体的职责,规范基金的使用。三是健全监管体制,强化监管措施。四是细化法律责任,加大惩戒力度。《条例》的颁布是医疗保障系统认真贯彻习近平法治思想的一次具体行动,是近年来医疗保障基金使用监督管理工作成功经验的制度化提升,顺应了社会各界对尽快出台《条例》的期盼和呼吁。

  我们相信,在党中央、国务院的坚强领导下,有《条例》作为法律武器,有相关部门及社会各界的共同努力,医疗保障基金使用监督管理工作一定会取得更大的成效。

  立法过程中始终坚持以人民健康为中心的价值取向

  【中央广播电视总台央视记者】我的问题是,医保基金是人民群众的“救命钱”,体量非常巨大,涉及到各方的利益。我们在制定《条例》时总体的考虑是什么?

  【国家医保局副局长 施子海】这部《条例》确实非常重要,社会各界高度期盼,也是我们依法开展医疗保障基金使用监督管理的一个重要保障。在《条例》制定过程中,我们坚持以习近平法治思想为指导,将党中央、国务院有关的政策要求转化为法规的规定,着力提高医疗保障基金使用监督管理工作的科学化、规范化、制度化水平,努力保障医疗保障基金安全,促进基金有效使用。维护公民医疗保障的合法权益。具体来说,主要有以下几方面的考虑:

  首先,在立法过程中,始终坚持以人民健康为中心的价值取向。一是在立法目的方面体现了“为民”。着力加强医疗保障基金使用监督管理、保障基金安全、促进基金有效使用、维护公民医疗保障的合法权益。二是在医保基金使用和享受医保经办服务方面体现了“便民”。要求建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系,提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。三是在提供医药服务方面体现了“利民”。定点医疗机构要按照规定提供合理必要的医药服务,维护公民的健康权益。

  其次,把织密扎牢医疗保障基金监管制度的笼子作为核心内容,防止人民群众的“救命钱”成为“唐僧肉”。具体来说:一是对基金使用相关主体的职责进行了明确。二是对构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制作出了规定。三是对建立医保、卫生、中医药、市场监督、财政、审计、公安等部门的监管合作机制作出了安排。四是对加强医保协议管理提出了要求。五是对监管的形式作出了规范。六是对监督检查的措施及程序作出了规定。

  第三,着力强化法律责任。加大对违法行为的处罚力度,提高法律的震慑力。《条例》对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保个人等的违法行为均细化了相应的法律责任,对欺诈骗保行为规定了严厉的处罚措施。

  加大对违法行为惩戒力度 让违法者付出更大代价

  【中央广播电视总台央广记者】刚才讲到了国家医疗保障基金在使用过程中也存在一些问题,为了解决这些问题,加大惩戒力度,请问《条例》在法律方面有什么样的规定?

  【司法部立法三局局长 王振江】感谢媒体界的各位朋友长期以来对司法部行政立法工作的支持。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”,也是“救命钱”,它的安全有效使用与广大人民群众的切身利益密切相关,与我们的医疗保障制度的健康持续发展也密切相关。在整个使用过程中,它的主体很多,链条也比较长,风险点也比较多,尤其是有些使用的行为,在合法合规性的鉴别上也有很强的专业性。这些特点都增加了监管难度,这些年医疗保障基金违法使用的行为也时有发生,在一定程度上造成了基金的流失,影响了基金的安全,损害了参保人员的合法权益以及制度的公平性。

  党中央和国务院对医疗保障基金使用监管工作高度重视,习近平总书记多次作出重要指示,李克强总理多次作出明确批示,国务院有关领导同志也多次提出工作要求。为了贯彻落实有关重要指示和批示、要求,有效遏制违法行为,《条例》在进一步建立健全监管机制的同时,针对不同违法主体、违法行为、违法情形,综合运用多种处罚措施,分别设置相应的法律责任,加大对违法行为的惩戒力度,让违法者付出更大的代价,进而引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到合法合规。具体有几个方面:

  一是针对医疗保障经办机构,区分不同的违法行为,规定了责令改正、责令退回、处以罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分等。二是针对定点医药机构,区分不同违法行为,分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等。特别是对于骗保行为,设定了比较严厉的处罚,除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外,还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,并针对定点医药机构协议管理的特点,规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限,以及解除服务协议等。同时,为了压实定点医药机构负责人的管理责任,对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的,对其法定代表人或者主要负责人给予5年的限制从业。三是对个人的违法行为,规定了责令改正、责令退回、暂停其3至12个月医疗费用联网结算。对个人骗保的,与定点医药机构一样,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。四是对侵占、挪用医疗保障基金的,规定了责令追回、没收违法所得、给予处分等。五是对医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,规定了相应的法律责任。此外,《条例》还就违法行为的刑事责任、其他行政责任与相关法律、行政法规做了衔接。时间关系,我就简单介绍到这儿。

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